近日，9778818威尼斯张琳教授在《中国银行保险报》专家观点专栏发表文章“惠民保发展展望”。

惠民保发展展望

张琳

惠民保在全国各地的火热不是偶然，它是老百姓对大额医疗保障一种刚性财务安排，所以它的本源是生存的需要，这样的需求决定了惠民保产品的重要性。惠民保出发点是打造一款相对便宜，覆盖面较广的产品，在基本医保和大病保险之上增加保障，在医保后提供二次保障，着重减轻患者自付、自费费用负担，所以本质上“惠民保”是社会医疗保险的补充保险，是衔接社会医疗保险和商业保险的中间形态。

2022年以来，惠民保发展呈现以下几个特点：

一是省市统筹趋势明显。目前，全国各地区“惠民保”有“一城一险”的统筹趋势，原本“一城多险”的情况有所改善。

二是产品免赔门槛降低。截至2022年9月统计，全国各地惠民保产品的住院及特殊门诊免赔额在0.5万元到2万元之间分布，且呈下降的趋势。

三是产品保额标准提高。2021年总保额200万元的惠民保产品占比为39%，200万元总保额的“惠民保”产品数量最多；而2022年数量最多的惠民保产品总保额为300万元，占比26%。除此之外，2021年总保额为400万元的惠民保产品仅占比3%，而2022年总保额为400万元的“惠民保”产品占比10%。

四是各地报销比例稳定。2021年和2022年保险责任报销比例为80%的惠民保产品数量最多，其次是75%和70%的产品。

五是产品保障分档明确。2021年产品分为基础版和升级版的产品共有3个，而2022年分基础版和升级版的产品共有13个，其中广东省分档趋势最明显。

六是信息披露内容有限。惠民保产品信息披露主要对保险公司、赔付额、赔付率等数据进行信息披露，但没有系统、统一的信息披露机制，公众可以了解到的披露信息暂时有限。

七是地区赔付率差异大。有的赔付率不到50%甚至更低，有的赔付率90%以上。

八是政府参与持续深入。根据统计，在全国惠民保产品中，55%的政府仅出席惠民保产品发布会，不参与产品设计，不为产品设计提供政府拥有的相关数据，不提供筹资支持，产品主要依赖保险公司进行产品设计、推广、销售、理赔等环节。29%的政府发布惠民保产品实施方案，对产品设计提供数据，利用政府相关媒体对产品进行官方宣传。8%的政府参与产品设计，通过市场先行行政补充的方式为产品提供筹资支持。7%的政府为产品发布管理办法，主导产品设计，通过代扣代缴方式提供筹资支持。

未来一年惠民保发展还有很多需要改进的地方，也会延续和扩展2022年已看到的趋势，可以肯定的是省级统筹会逐步展现，至少会以省为单位统一惠民保的投保、承保、理赔等政策。

政府参与程度会继续加深.党的二十大报告深刻阐述了中国式现代化，其中一个方面就是“全体人民共同富裕的现代化”，惠民保的普惠性质契合了这一理念。在发展过程中，政府的深度参与是保障，无论是扩大投保人群，避免死亡螺旋，还是规范理赔标准都需要政府部门支持。

未来惠民保需要在医保目录外报销和自付自费报销上进一步下功夫。目前大多数惠民保都是医保目录内报销比例高，医保目录外报销比例低。医保目录内的报销金额占比较低，不是公众主要诉求，对于医保目录外和自付自费部分的补偿需要多关注，一般来说创新药物、疗法都应被纳入惠民保报销目录内。

免赔额可以考虑分保障内容设置.这个目前有争议，但是一律按照大病保险的免赔额划定和医保目录内报销占比高是惠民保赔付率低的原因。低赔付率的惠民保是难以继续的，惠民保的经营模式不能依从传统的商业保险经营模式。

商业保险公司可以捕捉惠民保产品分档的市场空间，开发带有更多服务功能，更高保障的惠民保。

关于惠民保的信息披露在未来的一年需要加强和完善。可以看到监管部门已经出台了政策规范惠民保的信息披露要求，但还需要进一步细化，对于一款准公共产品，惠民保应该做到尽可能公平、透明。建议参保方面应重点披露参保人数、投保率、投保年龄、续保率等数据；赔付方面应重点披露理赔总申请件数、赔付人数、赔付年龄、赔付率、最高赔付案件、最快赔付案件、年度总赔付支出、恶性肿瘤赔付情况、特药赔付情况以及赔付占比最高的疾病等关键指标参数。数据应集成于统一平台，向大众公布，增强民众获得感，使商业健康保险产品的定价和责任设定更加科学。

惠民保目前虽然都有一些增值服务，但还没有形成“保险+服务”的形式，未来可以加强将健康管理服务供给到不同群体，从价格优势向价值优势转型。人们购买保险的本意，并不是为了得病后的报销，每个人最根本的诉求是保持健康。因此，可以提供类似健康教育、健康预防、康复、二次诊疗等健康管理服务，对于投保人而言能够更好地进行健康管理，对于保险公司而言，健康群体的增加会让赔付降低，从而让惠民保得到可持续发展。

（作者系9778818威尼斯保险精算与风险管理研究所所长）